Internist Dr. Karl Köhler

Wozu die ganze Medizin?

(Serie von Dr. Karl Köcher, Facharzt für Innere Medizin, Groß-Enzersdorf)

Teil 2:   Tabletten

„Schmuel, mein Freund, was hast du heute getan?“  „War ich beim Doktor.“  „Was hat er getan?“ „Hat er mir verschrieben Tabletten.“  „Na und?“  „Hab´ ich bezahlt, Doktor will ja leben.“  „Was weiter?“  „Bin ich gegangen in Apotheke, hab ich geholt Tabletten, hab ich bezahlt, Apotheker will ja leben.“  „Und dann?“  „Bin ich gegangen nach Hause und hab Tabletten geschmissen ins Klo. Will ja schließlich auch leben!“ (Salcia Landman: Jüdische Witze)

Laut der Weltgesundheitsorganisation wird nur die Hälfte aller verschriebenen  Medikamente tatsächlich eingenommen und von den zur Vorbeugung (Blutdruck-, Cholesterin-, Zuckermedikamente) verschriebenen nicht einmal ein Drittel. (World Health Organization. Adherence to Long Term Therapies: Evidence for Action.; 2003). Offensichtlich misstrauen die Menschen den bitteren Pillen, was sich auch aufgrund der 2,7 Millionen verkauften Exemplaren des gleichnamigen Buches vermuten lässt. „Nur keine Chemie …, lieber etwas Natürliches …“ .

Naturheilmittel erfreuen sich großer Beliebtheit. Sie wurden schon lange verwendet, bevor die Heiligen Drei Könige Jesus unter anderem Weihrauch und Myrrhe – Harze, die in der damaligen Medizin verwendet wurden -  darbrachten: In einem 60 000 Jahre alten Neandethaler-Grab fand man große Mengen Samen sieben verschiedener Heilkräuter. Also 55 000 Jahre vor dem Ötzi, der seine Antibiotika in Form von Baumschwämmen über den Gletscher trug. Jahrtausende bevor der Mensch schreiben lernte, kaute er Heilkräuter und vermittelte das Wissen um sie durch mündliche Überlieferung. Angesichts dieser alten Tradition der Kräutermedizin ist es kein Wunder, dass  viele Menschen der Hildegard von Bingen, dem Kräuterpfarrer, den Praktiken ihrer Großmutter oder ihrer eigenen Intuition mehr vertrauen als dem von geldgierigen Pharmabossen manipulierten Arzt. Allerdings gibt es das Wirksamste von dem, was die Pflanzen bieten, auch als Tablette:  Die Birkenrinde lindert Kopfschmerz durch Aspirin, der Mohn betört durch Morphium, der Fingerhut „stärkt“ das Herz durch Digitalis. Das Penicillin verdanken wir einem Schimmelpilz, das in der Krebstherapie eingesetzten Zellgift Taxol entstammt einer Eibe. Zur Unterdrückung des Immunsystems nach Organtransplantation  verwendet man unter anderem Tacrolimus, Produkt eines  Bakteriums. Die Liste ließe sich um hunderte Beispiele verlängern. Erwähnt sei aber nur mehr das völlig natürlich-biologische Botulismus-Toxin, das zum Glätten von Hautfältchen und gegen übermäßiges Schwitzen verwendet wird und so giftig ist, dass ein Gramm davon ausreicht eine Million Menschen töten. - Wie jeder Pilzsammler weiß, nicht alle Pflanzen sind harmlos. Darüber hinaus gibt es immer wieder Berichte über Verunreinigungen von Tees und Kräutern mit Schwermetallen und giftigen oder Krebserregenden Substanzen. (aus Einige Beispiele aus 2012: Buyer Beware: Herbal Products Missing Key Safety Information, Science Daily; Population-Based Case–Control Study of Chinese Herbal Products Containing  Aristolochic Acid and Urinary Tract Cancer Risk, J Natl Cancer Inst , Chinese herbal medicines contained toxic mix, CBC News). Solange Sie aber nicht selbst in den Wald sammeln gehen sondern sich an EU-Ware aus der Apotheke halten, leben Sie relativ ungefährlich – außer Sie hätten ausnahmsweise etwas Wirksames gebraucht: Wer Krebs (außer harmlose Varianten wie z.B. bestimmte Hautkrebse oder Prostatakrebs im hohen Alter) ausschließlich mit Kräutern oder Homöopathika behandelt, wird daran sterben.

„Sie hätten ausnahmsweise etwas Wirksames gebraucht“?  Sind  Medikamente nicht immer wirksame Substanzen? Mitnichten: Homöopathika unter Garantie nicht, pflanzliche Arzneimittel enthalten in den meist Fällen wenig wirksam Stoffe, und auch klassische Tabletten (Ich nenne keine Namen, da ich sonst meine Rechtsschutzversicherung erhöhen und erweitern müsste.) haben oft keine nachgewiesene Wirkung oder werden dort eingesetzt, wo sie nicht wirken können (z.B. Antibiotika in der ersten Woche einer typischen Verkühlung).  Trotzdem wirkt die Homöopathie, wie ich selbst schon erfahren durfte: Ich hatte mir zum dritten Mal das rechte Schlüsselbein gebrochen – wieder beim Radfahren. Die erste Woche merkte ich gar nichts, doch dann begannen Schmerzen, besonders wenn ich versuchte mir die Hose zuzumachen. Weiters konnte ich auf dem abstehenden Knochen Klavierspielen. Nach zwei Tagen ging ich zu einem unserer Unfallchirurgen, der als besonders guter Operateur galt. Er empfahl mir eine Verplattung und gab mir einen Termin in drei Wochen. Ich erwog Krankenstand, da ich meinen rechten Arm nur unter Schmerzen heben  konnte, holte ich mir aber noch eine zweite Meinung von einem anderen Unfallchirurgen. Der sagte operieren kann man immer noch, verschrieb mir Globuli und gab mir Sportverbot für sechs Monate. Nach 2 Wochen war das Schlüsselbein wieder soweit zusammengewachsen sodass man nicht mehr darauf Klavierspielen konnte und die Hose konnte ich wieder schmerzfrei zumachen.  Das Rezept für die Globuli liegt noch immer uneingelöst unter dem Telephon in meinem Dienstzimmer aber es hat mir eine unnötige Operation mit unsicherem Ausgang erspart. Ich habe eben Zuversicht gebraucht und jemanden, der mir das Radfahren und Rudern mit gebrochenem Schlüsselbein austreibt. Gott sei Dank werden die meisten Krankheiten von selber wieder gut!

Es gibt noch andere Gründe, warum Homöopathika und dergleichen wirken: Seit 20 Jahren hat noch niemand im Wartezimmer meiner Ordination geraucht, obwohl dort niergends ein Rauchverbot-Schild hängt. Einige künftige Patienten beginnen, nachdem sie sich einen Ordinationstermin vereinbart haben, wieder zu joggen. Kaum einer durchzecht die Nacht vor dem Arztbesuch.  Es wirken eben nicht nur die Tabletten, es wirkt auch der Arzt. Auch der Hawthorne Effekt (In einer Montagehalle in Hawthorne / USA wurden Arbeiter alle paar Wochen zu geringfügigen Änderungen der Arbeitsbedingungen befragt und diese wurden, falls erwünscht, umgesetzt. Unabhängig von der Art der Änderung stieg die Arbeitsleistung immer in der Woche nach der Diskussion / Änderung.) kommt zum Tragen: Wenn man seine Gesundheit mit einem Arzt bespricht, lebt man eine zeitlang gesundheitsbewußter. Schließlich hilft uns noch der Placebo-Effekt, den der Glaube (an die Wirkung) kann Berge versetzen.

Nach Naturheilmitteln und Substanz-unabhängigen Effekten, mit denen die Medizin seit Jahrtausenden arbeitet, wollen wir uns nun den “harten Drogen” zuwenden. Vernachlässigen möchte ich Bakterien/Wurm/etc.-Vertilgungsmittel, deren unerwünschte Interaktionen mit unserem Organismus oder der Darmflora uns nur Nebenwirkungen beschert (Antibiotika u.dgl.).

Alle anderen wirksamen Medikamente sind  Moleküle, die (egal ob sie nun von einer Pflanze, einem Schimmelpilz oder in einem Labor erzeugt werden) entscheidend verändernd in unseren Stoffwechsel eingreifen. Typischerweise behindern sie wie beabsichtigt die Umwandlung der Substanz A in die Substanz B  und gleichzeitig wie mehr oder weniger bekannt noch ein Dutzend andere Prozesse. Was dabei herauskommt ist noch schwerer abzusehen als die Folgen einer künftigen Regierungsbeteiligung der Stronach-Partei (Höhere oder niederere Steuern, mehr oder weniger Beamte, Arbeitslose, Korruption, Kriminalität, bessere oder schlechtere Schulen, ... oder gar keine Änderungen).  Aus diesem Grunde werden in den letzten 50 Jahren Substanzen, für die eine möglicherweise heilsame Wirkung  im Reagenzglass gefunden wurde zunächst an Mäusen, Affen und schließlich gesunden Probanden getestet und so die Verträglichkeit geprüft. Danach folgen doppelblind randomisierte Studien an Patienten. Das sind Studien, bei denen das Medikament oder eine unwirksamen Substanz (Placebo) verabreicht wird, wobei weder der Arzt noch der Patient wissen, ob gerade das geprüfte Medikament oder das Placebo in der Schachtel sind (doppelblind). Da sich manche der erwarteten Wirkungen nicht verbergen lassen, wird den Patienten vom Computer nach dem Zufallsprinzip ihre Packung zugewiesen. Die Studie wird meist von einer Gruppe namhafter Professoren konzipiert und geleitet und von einer anderen Gruppe von Experten überwacht. Bevor sie stattfinden kann muss der Studienplan von verschiedenen Ethikkommissionen gebilligt und bei der Europäischen Union oder der US-Behörde eingetragen werden. Die Ergebnisse werden von wieder anderen Experten geprüft (peer review) und dann in den besten Fachzeitschriften veröffentlicht. Danach entscheidet die Arzneimittelkommission der EU über die Zulassung des Arzneimittels. In weiterer Folge geben medizinische Fachgesellschaften ihre  Empfehlungen zum Einsatz des Medikamentes.

Klingt doch fast so gut wie die Geschichte von der unabhängigen Gerichtsbarkeit in Österreich, nicht wahr? Sie erinnnern sich doch noch an die Karriere der Richterin Dr. Bandion-Ortner, die nach dem Elsner-Prozess Ministerin wurde. Desgleichen nimmt kein Studienleiter Schaden, durch dessen Daten ein Medikament auf den Markt kommt. Einer unserer Assistenten, der bei einer Pharma-Studie mitgemacht hat, hat mir erzählt, dass er von seiner Koordinatorin solange drangsaliert wurde, bis er aus einer mittelschweren Blutung eine leichte gemacht hat (Nebenwirkung herabgestuft). Auch in der Arzneimittelkommission der EU hat die Pharmaindustrie ihre Lobby und wenn Ihnen ein Professor in der Krone oder im ORF die neuesten Theapiefortschritte zur Verhinderung von Schlaganfällen erläutert, können Sie sicher sein, dass er von der Firma, die das Medikament herstellt Geld bekommen hat. Desgleichen präsentieren die Pharmareferenten ihre neuen Präparate ähnlich, wie die Autoindustrie ihre neuen Modelle. Für jeden Arzt, der dafür eine ausführliche Produktpräsentation auf sich nimmt,  ist ein gutes Nachtmahlessen oder sogar ein Wochenende in einem Viersternhotel drinnen.

Was können wir also glauben? Schwere Frage, der Sie sich vielleicht durch Rückbesinnung auf Ihre Schulzeit nähern könnten. Dort wurde doch auch geschummelt und nicht jeder Einser war ehrlich verdient. Trotzdem scheint mir, dass – zumindest bei uns – keiner ganz ohne Wissen Vorzugsschüler war. Und ob ein Medikamente die Sterblichkeit an einer bestimmten Krankheit senkt, läßt sich in einer Studie kaum fälschen: Die Toten in der Medikamenten- und in der Placebo-Gruppe kann man zählen. Wenn hingegen ein Phantast seine alternativen Ideen (z.B.: Die Cholesterin-Lüge) zum Besten gibt, bewegt er sich im Raum der dichterischen Freiheit, niemand prüft die Richtigkeit seiner Behauptungen und er kann vielleicht eine Menge Geld schäffeln.

Zum Abschluss bitte ich den geschätzten Leser sich in meine Lage zu versetzen: Sie sind Arzt und ein Patient nach Herzinfarkt sitzt vor Ihnen. Nach der Literatur sollten Sie ihm eine Cholesterin-Tablette verordnen, die sein Risiko an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben in den nächsten 5 Jahren um etwa 40% absenken würde (4S-Studie, Lancet 1994). Alternativ kämen Knoblauch und Weissdorn in Frage. Wie würden Sie entscheiden?